Diretrizes para a operação cesariana no Brasil!

Olá gente!!!

   O Ministério da Saúde lançou um protocolo para incentivar o parto normal e reduzir o número de cesarianas desnecessárias no Brasil!!! ( Espero que saia do papel!)  Como as indicações de operação cesariana têm despertado divergência de opiniões no País, propõem-se as Diretrizes para orientar profissionais da saúde e a população em geral sobre as melhores práticas relacionadas ao tema baseadas nas evidências científicas existentes.

Hoje vim compartilhar com vocês a síntese das diretrizes para a operação cesariana no Brasil. tem dúvidas sobre as indicações reais de cesárea? quer se informar para não cair numa cesárea desnecessária? Então vamos lá:

Diretrizes para a operação cesariana no Brasil

Oferta de Informações: É recomendado fornecer informações para as gestantes durante a atenção pré-natal, parto e puerpério baseadas em evidências atualizadas, de boa qualidade, apontando benefícios e riscos sobre as formas de parto e nascimento, incluindo a gestante no processo de decisão. 

Termo de Consentimento: É recomendada a obtenção de um termo de consentimento informado de todas as mulheres que serão submetidas à operação cesariana programada. Quando a decisão pela operação cesariana programada for tomada, é recomendado o registro dos fatores que influenciaram na decisão e, quando possível, qual deles é o mais influente. 

Apresentação Pélvica: Em apresentação pélvica, e na ausência de contra indicações (*), a versão cefálica externa é recomendada a partir de 36 semanas de idade gestacional, mediante termo de consentimento informado. A versão cefálica externa deve ser ofertada às mulheres e realizada por profissional experiente com esta manobra, em ambiente hospitalar. Em situações nas quais a versão cefálica externa estiver contra indicada (*), não puder ser praticada ou não tiver sucesso, a operação cesariana é recomendada para gestantes com fetos em apresentação pélvica. A operação cesariana programada por apresentação pélvica é recomendada a partir de 39 semanas de idade gestacional. Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto. Na situação de a mulher decidir por um parto pélvico vaginal, é recomendado que seja informada sobre o maior risco de morbidade e mortalidade perinatal e neonatal e que a assistência seja realizada por profissionais experientes na assistência ao parto pélvico, mediante termo de consentimento informado. Durante a assistência pré-natal, as mulheres devem ser informadas sobre as instituições e profissionais que assistem o parto pélvico. 

(*) Contra indicações para a versão cefálica externa incluem o trabalho de parto, comprometimento fetal, sangramento vaginal, bolsa rota, obesidade materna, operação cesariana prévia, outras complicações maternas e inexperiência do profissional com o procedimento.

Gestação Múltipla: Em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação cefálica, é recomendado que a decisão pelo modo de nascimento seja individualizada considerando as preferências e prioridades da mulher, as características da gestação gemelar (principalmente corionicidade), os riscos e benefícios de operação cesariana e do parto vaginal de gemelares, incluindo o risco de uma operação cesariana de urgência/emergência antes ou após o nascimento do primeiro gemelar. No caso de gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação não cefálica, a operação cesariana é recomendada.

Nascimento Pré-termo: Na ausência de outras indicações, a operação cesariana não é recomendada como forma rotineira de nascimento no trabalho de parto pré-termo em apresentação cefálica.

Feto pequeno para a idade gestacional: Na ausência de outras indicações, a operação cesariana não é recomendada como forma rotineira de nascimento em caso de feto pequeno para idade gestacional.

Placenta prévia: A operação cesariana programada é recomendada como forma de nascimento em caso de placenta prévia centro-total ou centro-parcial.

Acretismo placentário: Em gestantes com placenta prévia é recomendada a realização de um exame ultrassonográfico com doppler entre as semanas 28 e 32 da gestação, ou antes, se possível, para investigação de acretismo placentário. É recomendado que as gestantes com diagnóstico ultrassonográfico de acretismo placentário recebam atenção especializada em serviços de referência. Em gestantes com acretismo placentário, é recomendado programar a operação cesariana. Nas situações de suspeita de placenta increta ou percreta, é recomendado programar a operação cesariana para as semanas 34-36 da gestação. No momento da operação cesariana, é recomendada a presença de dois obstetras experientes, anestesista e pediatra para o procedimento, bem como equipe cirúrgica de retaguarda. É recomendada a tipagem sanguínea e a reserva de hemocomponentes para eventual necessidade durante o procedimento. O serviço de referência deve assegurar condições de suporte para pacientes em estado grave.

Preditores da progressão do trabalho de parto: A utilização de pelvimetriaclínica não é recomendada para predizer a ocorrência de falha de progressão do trabalho de parto ou definir a forma de nascimento. A utilização de dados antropométricos maternos (por exemplo, a altura materna ou tamanho do pé) não são recomendados para predizer a falha de progressão do trabalho de parto.

Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV): Confirmar a idade gestacional adequadamente, a fim de se evitar a prematuridade iatrogênica. Utilizar parâmetros obstétricos, como data correta da última menstruação, altura uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1° trimestre, ou antes da 20ª semana). A operação cesariana eletiva deve ser realizada na 38ª semana de gestação, a fim de se evitar a prematuridade ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas. Caso a gestante com indicação para a operação cesariana eletiva inicie o trabalho de parto antes da data prevista para essa intervenção cirúrgica e chegue à maternidade com dilatação cervical mínima (menor que 4 cm), o obstetra deve iniciar a infusão intravenosa de Zidovudina (AZT) e realizar a operação cesariana, se possível, após 3 horas de infusão. Sempre que possível, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as membranas corioamnióticas íntegras). Não realizar ordenha do cordão umbilical, ligando-o imediatamente após a retirada do RN. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundários antes de se realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do recém-nascido com sangue materno. Utilizar antibiótico profilático, tanto na operação cesariana eletiva quanto naquela de urgência: dose única endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, após o clampeamento do cordão.

Infecção pelo Vírus da Hepatite B: A operação cesariana não é recomendada como forma de prevenção da transmissão vertical em gestantes com infecção por vírus da hepatite B. 

Infecção pelo Vírus da Hepatite C: A operação cesariana não é recomendada como forma de prevenção da transmissão vertical em gestantes com infecção por vírus da hepatite C. A operação cesariana programada é recomendada para prevenir a transmissão vertical do HIV e Hepatite C em mulheres com esta co-infecção. 

Infecção pelo vírus Herpes simples (HSV): A operação cesariana é recomendada em mulheres que tenham apresentado infecção primária do vírus Herpes simples durante o terceiro trimestre da gestação. A operação cesariana é recomendada em mulheres com infecção ativa (primária ou recorrente) do vírus Herpes simples no momento do parto.

Obesidade: A operação cesariana não é recomendada como forma rotineira de nascimento de feto de mulheres obesas.

Profilaxia de infecção cirúrgica: É recomendado oferecer antibioticoprofilaxia antes da incisão na pele na intenção de reduzir infecção materna. A escolha do antibiótico para reduzir infecção pós operatória deve considerar fármacos efetivos para endometrite, infecção urinária e infecção de sítio cirúrgico. Durante a operação cesariana, é recomendada a remoção da placenta por tração controlada do cordão e não por remoção manual, para reduzir o risco de endometrite.

Assistência à mulher com operação cesariana prévia: É recomendado um aconselhamento sobre o modo de nascimento para gestantes com operação cesariana prévia que considere: as preferências e prioridades da mulher, os riscos e benefícios de uma nova operação cesariana e os riscos e benefícios de um parto vaginal após uma operação cesariana, incluindo o risco de uma operação cesariana não planejada. É recomendado que as mulheres com operações cesarianas prévias sejam esclarecidas de que há um aumento no risco de ruptura uterina com o parto vaginal após operação cesariana prévia. Este risco é, a princípio, baixo, porém aumenta à medida que aumenta o número de operações cesarianas prévias. Na ausência de outras contraindicações, é recomendado encorajar a mulher com uma operação cesariana prévia a tentativa de parto vaginal, mediante termo de consentimento informado. É recomendado que a conduta em relação ao modo de nascimento de fetos de mulheres com duas operações cesarianas prévias seja individualizada e considere os riscos e benefícios de uma nova operação cesariana e os riscos e benefícios de um parto vaginal após duas operações cesarianas, incluindo o risco aumentado de ruptura uterina e de operação cesariana adicional não planejada, e as preferências e prioridades da mulher, mediante termo de consentimento informado. Durante a assistência pré-natal, as mulheres devem ser informadas sobre as instituições e profissionais. que assistem o parto vaginal após duas operações cesarianas. Os profissionais e instituições de saúde devem ter resguardada sua autonomia em relação à aceitação ou não da assistência ao parto vaginal após duas operações cesarianas. A operação cesariana é recomendada para mulheres com três ou mais operações cesarianas prévias. O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina longitudinal de operação cesariana anterior.

A avaliação ultrassonográfica da cicatriz uterina pós-cesariana segmentar e pelvimetria não são recomendadas como rotina em caso de mulher com uma ou mais operações cesarianas prévias. Em mulheres com operação cesariana prévia e intervalo entre partos inferior a 15 meses (ou intergestacional inferior a seis meses), é recomendado individualizar a conduta relativa ao modo de nascimento.

Para as gestantes que desejam um parto vaginal (espontâneo ou induzido) após operação cesariana é recomendada a monitorização materno-fetal intermitente e assistência que possibilite acesso imediato à operação cesariana. Em mulheres com operação cesariana prévia e indicação para indução de trabalho de parto, é recomendado o uso de balão cervical ou ocitocina. O uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de cesariana prévia, independentemente do número de cesáreas, não é recomendado.

Cuidado do recém-nascido: Quando o nascimento ocorrer por operação cesariana, é recomendada a presença de um médico pediatra adequadamente treinado em reanimação neonatal. Em situações onde não é possível a presença de um médico pediatra em nascimentos por operação cesariana, é recomendada a presença de um profissional médico ou de enfermagem adequadamente treinado em reanimação neonatal. 

É recomendado o clampeamento tardio do cordão umbilical para o recém-nascido (RN) a termo e pré- termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial. Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras de vírus HIV ou HTLV (vírus linfotrópicos de células T humanas), o clampeamento deve ser imediato.  É recomendado suporte adicional para a mulher que foi submetida à operação cesariana para ajudá-las a iniciar o aleitamento materno tão logo após o parto. 

Ligadura Tubária: É recomendado que o modo de nascimento não seja determinado em função da realização da ligadura tubária.

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